Documenter les soins et les traitements que chaque patient reçoit est une tâche primordiale pour une infirmière. Bien que certains puissent affirmer que la documentation n'est pas aussi importante que les soins directs pour le patient, une documentation appropriée aide en réalité le reste de l'équipe médicale à fournir un traitement efficace. Ces informations sont utilisées pour planifier et ajuster le traitement d'un patient et pour facturer avec précision les services. De plus, la documentation protège l'infirmière des poursuites pour faute professionnelle. Une cartographie correcte est essentielle pour protéger l'établissement médical et les infirmières des poursuites et pour fournir les meilleurs soins possibles aux patients.
$config[code] not foundLes informations pertinentes
Les infirmières documentent les informations de base sur la santé, telles que les signes vitaux du patient, les plaintes, les tests médicaux demandés et leurs résultats. En outre, les infirmières peuvent enregistrer les symptômes ou les comportements qu’elles observent personnellement. Celles-ci doivent être des observations objectives concernant la santé du patient, plutôt que des opinions subjectives sur les sentiments ou les attitudes du patient. Les infirmières notent également à quel moment elles administrent des traitements et des médicaments; ordonnances de médecins; et tout changement dans l'état du patient. Bien que le diagnostic médical d'un patient soit une partie importante d'un dossier complet, les infirmières ne posent pas de diagnostic. c'est la responsabilité du médecin.
Entrées claires et précises
Les infirmières doivent compléter les inscriptions en utilisant une écriture lisible. Les graphiques devraient inclure uniquement des informations factuelles et non les opinions d'une infirmière. Les abréviations ne doivent être utilisées que si elles sont approuvées par les politiques de l'établissement médical et doivent être utilisées de manière cohérente. Les infirmières devraient documenter les soins dès que possible après le traitement et les tableaux devraient indiquer le moment des soins.
Vidéo du jour
Apporté à vous par Sapling Apporté à vous par SaplingCorrection des erreurs
Il est illégal de modifier le dossier médical d'un patient. Si une infirmière fait une erreur en écrivant une entrée, la bonne façon de la corriger est de tracer une ligne à travers l'erreur et de signer ou de parapher le changement. N'utilisez pas de liquide correcteur pour effacer les erreurs. De plus, les infirmières ne doivent pas détruire les dossiers médicaux ni faire d’entrées rétroactives.
Considérations légales
Une bonne cartographie facilite non seulement les soins de qualité, mais les dossiers de patients sont également un élément de preuve primordial dans les procès pour faute professionnelle médicale dirigés contre des infirmières. Chaque État a un délai de prescription ou une période de temps limitée pendant laquelle le patient peut intenter une action en justice. En Pennsylvanie, par exemple, le délai de prescription est de deux ans. L'examen du tableau permet aux infirmières de se rappeler le cas et les actions qu'elles ont entreprises, ainsi que les avocats peuvent examiner le traitement fourni aux patients. Si une infirmière ne remplit pas un tableau avec précision, elle peut être jugée négligente dans ses tâches.
Dossiers médicaux électroniques
Certaines installations médicales utilisent des dossiers médicaux électroniques, qui requièrent les mêmes étapes de cartographie que les dossiers papier. Les infirmières doivent s’assurer que les dossiers sont exacts et contiennent toute l’information requise. En outre, les infirmières doivent protéger leur mot de passe d'accès afin que les enregistrements ne puissent pas être altérés. Après avoir saisi leurs notes et leur documentation, les infirmières doivent sauvegarder leur travail et fermer l’écran pour protéger la vie privée du patient.
