Les rapports médicaux sont au cœur du dossier médical du patient, qu’ils soient papier ou électronique. Un rapport de consultation médicale sera écrit, ou probablement dicté, quand un médecin demandera à un autre de consulter sur le problème médical spécifique du patient. Par exemple, un interniste peut consulter un pneumologue si son patient diabétique commence à avoir un essoufflement. En général, les informations contenues dans les consultations médicales sont séparées sous certaines rubriques. Parfois, le rapport de consultation peut être sous forme de lettre, avec ou sans en-tête.
$config[code] not foundRemplissez l'en-tête du rapport ou les éléments d'adresse dans une lettre. Ceux-ci identifieront le médecin consultant, le médecin traitant, la date à laquelle la consultation a eu lieu et les informations d'identification du patient.
Commencez le rapport ou le corps de la lettre par les rubriques "Identification du patient" et "Motif du renvoi" ou par un paragraphe d'introduction donnant ces informations. Par exemple, "La patiente est une femme diabétique de 32 ans référée pour essoufflement."
Délimiter l’historique du patient. Utilisez plusieurs rubriques, telles que «Histoire de la maladie présente», «Antécédents médicaux antérieurs», «Antécédents chirurgicaux», «Médicaments», «Allergies», «Antécédents familiaux», «Histoire sociale» et «Examen des systèmes». Sous «Examen des systèmes», énumérer d'autres sous-positions des systèmes du corps (par exemple, la tête, les yeux, les oreilles, le nez et la gorge; les systèmes respiratoire, cardiaque, gastro-intestinal, endocrinien) et tout symptôme pertinent que le patient ressent pour chaque système.
Décrivez l’examen du patient sous le titre «Examen physique». Les sous-titres de cette section peuvent inclure «Apparence générale», «Tête, yeux, oreilles, nez et gorge», «Cou», «Poumons», «Cœur», Abdomen, "Extrémités", "Peau", "Neurologique" et tout autre élément pouvant être pertinent. La sous-rubrique relative à la spécialité du consultant sera probablement plus détaillée que les autres. Un médecin peut également choisir de laisser de côté des informations qui ne sont pas pertinentes pour la consultation. Par exemple, un orthopédiste consulté pour une fracture à la jambe pourrait ne pas inclure un examen de l’oreille dans son évaluation du patient.
Décrivez les résultats des tests pertinents disponibles pour examen avec les rubriques «Études de laboratoire» et «Études diagnostiques». Cela peut inclure la liste des valeurs de test spécifiques et le fait de savoir si ces valeurs sont dans les limites normales. Il peut également inclure les résultats de toute imagerie déjà effectuée, telle que les rayons X ou l’imagerie par résonance magnétique.
Utilisez la rubrique «Évaluation» ou «Impression» pour exprimer une opinion professionnelle de l’état du patient sur la base de ses antécédents, de son examen physique et de ses études en laboratoire. L’opinion professionnelle du consultant sera relative à sa spécialité, en tenant compte des autres conditions que le patient pourrait avoir. Un consultant peut énumérer un diagnostic probable ou plusieurs diagnostics possibles. Par exemple, un allergologue consultant peut avoir besoin de déterminer si l’éruption cutanée d’un patient n’est pas causée par une allergie alimentaire, mais par une affection cutanée sous-jacente.
Expliquez les étapes nécessaires pour traiter l’état du patient à l’aide de l’intitulé «Planification» ou «Recommandations». Dans l’exemple donné à l’étape 6, l’allergologue peut ordonner ou recommander l’ordonnance du médecin traitant, des tests de sensibilité des aliments ou suggérer un renvoi ultérieur à un médecin. dermatologue. Cette section devrait indiquer si des rendez-vous de suivi sont nécessaires avec le médecin consultant.
Concluez le rapport ou la lettre de consultation avec une phrase ou un paragraphe remerciant le médecin traitant d’avoir impliqué le médecin consultant dans les soins du patient. Les coordonnées doivent également être indiquées dans la section, si nécessaire. Si le rapport est une consultation en hospitalisation, la consultante doit indiquer si elle continuera à suivre la patiente avec le médecin traitant.
Pointe
Les établissements médicaux ont souvent des formats et des exigences uniques pour leurs rapports médicaux. Gardez un modèle en face de vous tout en dictant pour aider à garder vos pensées ordonnées et votre rapport sur la bonne voie.
