Les soins gérés, s’agissant du secteur de l’assurance maladie, sont conçus pour réduire les dépenses globales liées aux traitements médicaux, accroître l’efficacité des cabinets de médecins et garantir aux membres couverts l’accès à des prestataires de première qualité. Le concept de capitation en tant que méthode de compensation pour les médecins participant aux programmes HMO et aux programmes d’assurance maladie structurés de la même manière continue de se répandre. Bien que l'idée de base reste la même, il existe plusieurs types de contrats à la capitation, permettant aux médecins de choisir le type d'arrangement le mieux adapté à leurs besoins et à leur pratique.
$config[code] not foundBases de la capitation
En termes simples, la «capitation» fait référence à une méthode de compensation des médecins de famille basée sur le nombre de patients inscrivant ce médecin en particulier en tant que médecin de soins primaires. Les compagnies d'assurance paient aux médecins un montant en dollars précis pour chaque patient couvert par l'une de leurs polices de soins gérés. Ces paiements arrivent tous les mois et sont souvent appelés PMPM ou Par Membre Par Mois.
Capitation fixe
La méthode de capitation la plus simple consiste à verser aux médecins un montant forfaitaire pour chaque patient couvert par l’un des régimes de soins gérés de la compagnie d’assurance. Peu importe l’âge ou le sexe du patient, le montant de PMPM reste le même pour tous. Dans certains cas, le concept de capitation fixe est plus rentable que d’autres types, car le médecin perçoit les revenus de patients plus jeunes et en meilleure santé qui se rendent rarement au bureau.
Capitation basée sur l'âge
La méthode basée sur l'âge est probablement la stratégie de compensation par capitation la plus utilisée. Les médecins reçoivent des honoraires fixes pour chaque patient assuré, mais le montant en dollars varie en fonction de l'âge réel de l'individu. Les compagnies d’assurance ont pris en compte les statistiques montrant que les plus jeunes ont tendance à consulter moins souvent leur médecin que les enfants et les personnes âgées et ont réduit les frais de capitation pour les tranches d’âge correspondantes.
Capitation basée sur la prime
La méthode par capitation basée sur les primes est moins courante que les méthodes fixes et basée sur l'âge, mais elle peut générer un revenu plus élevé pour le médecin de premier recours. Au lieu d'un montant fixe par patient assuré, les transporteurs paient aux médecins un faible pourcentage de la prime facturée aux patients pour leur couverture d'assurance. Cette méthode de rémunération entraîne des exigences administratives considérablement accrues, la compagnie d’assurance devant vérifier la prime mensuelle de chaque membre et calculer le pourcentage de capitation prédéterminé. En dépit des exigences administratives supplémentaires et des retards possibles dans l’indemnisation en raison des paiements manqués des patients, la capitation basée sur les primes peut être très lucrative pour les médecins ayant une base de patients plus âgés car ces personnes ont tendance à payer des primes d’assurance maladie beaucoup plus élevées.
Capitation à risques partagés
La capitation à risques partagés n'est pas une méthode de rémunération pour les médecins, mais plutôt un élément contractuel supplémentaire offert par de nombreux assureurs aux médecins participants. Indépendamment du type d’entente de capitation du médecin, une clause de partage des risques réduit le risque que le cabinet du prestataire subisse des frais de traitement non couverts qui deviennent de la responsabilité du médecin en vertu de la capitation. Si les dépenses mensuelles du médecin dépassent le montant total des paiements par capitation reçus du transporteur, une partie prédéterminée du montant excédentaire est remboursée par la compagnie d’assurance.
