Un patient assis dans le cabinet du médecin peut définir celui qui en prend soin en tant que professionnel de la santé ou prestataire de soins de santé: le médecin, les infirmières, la personne qui prélève du sang pour des tests de laboratoire, peut-être même l’assureur qui paie visite. Le gouvernement et l'industrie médicale utilisent des définitions plus précises. La définition exacte varie selon que vous parlez à un assureur, à un bureaucrate fédéral ou à l'American Medical Association.
$config[code] not foundProfessionnel de la santé ou personnel médical?
L’industrie de l’assurance maladie aime savoir exactement quel type d’expert médical fournit quel service sur votre facture. Coder les dossiers médicaux pour identifier chaque service et chaque professionnel impliqué dans votre traitement est une profession en soi. L’AMA définit un professionnel de la santé qualifié comme toute personne qualifiée pour l’éducation, la formation et les licences nécessaires à l’exécution d’un service médical. La liste des professionnels de la santé de l'AMA comprend:
- M.D.
- Infirmières praticiennes.
- Assistants médicaux.
- Infirmières diplômées spécialisées formées dans un domaine particulier tel que les soins infirmiers en psychiatrie, pédiatrie ou diabétique.
- Infirmière sage-femme certifiée.
- Infirmière anesthésiste certifiée.
- Travailleur social clinique. Il s’agit d’un domaine particulier du travail social axé sur les problèmes de comportement, les troubles émotionnels et la maladie mentale.
- Thérapeutes physiques.
L'AMA établit une distinction nette entre ces professionnels de la santé et le personnel clinique. Cette dernière catégorie comprend les assistants médicaux, les infirmières auxiliaires autorisées et les infirmières autorisées. La différence est que même si le personnel est constitué de professionnels qualifiés, ils travaillent sous la supervision d'un professionnel de la santé qualifié plutôt qu'indépendamment.
Lorsque le cabinet médical ou l'hôpital établit une facture pour l'assureur et des codes pour les services reçus par le patient, il identifie chaque professionnel de la santé qualifié et leurs services séparément. Il ne rapporte pas le travail du personnel en tant que dépense individuelle. Les assureurs individuels peuvent avoir des exigences spécifiques concernant la certification qu’ils considèrent comme un professionnel de la santé qualifié.
Qu'est-ce qu'un fournisseur de soins de santé?
Du point de vue de la plupart des assureurs, un prestataire de soins de santé est quiconque fournit des soins de santé à ses patients. Cette définition inclurait tout le monde dans la liste des professionnels de la santé de l'AMA, mais elle est beaucoup plus large:
- Une entreprise de soins à domicile qui envoie une infirmière visiteuse chez un patient.
- Une entreprise de matériel médical qui met à disposition des réservoirs d'oxygène ou des fauteuils roulants.
- Pharmacies.
- Laboratoires médicaux.
- Installations d'imagerie qui traitent des mammographies et des IRM.
Chaque compagnie d’assurance dispose de son propre réseau de prestataires. Si un patient quitte le réseau pour un autre fournisseur de soins de santér, l’assureur peut ne pas couvrir autant que jamais la facture. Un problème récurrent pour les patients est que même si l'hôpital ou la clinique qu'ils utilisent est en réseau, l'un des fournisseurs avec lesquels il contracte, par exemple une entreprise de matériel médical, provient de l'extérieur du réseau. Cela peut faire monter en flèche la part du patient dans la facture.
La réglementation fédérale définit le terme «fournisseur de soins de santé» différemment. "La liste fédérale comprend:
- Docteurs en médecine.
- Docteurs en ostéopathie.
- Podiatres.
- Dentistes
- Psychologues cliniques.
- Optométristes
- Les chiropraticiens, mais uniquement s'ils résolvent un problème d'alignement arrière identifié sur une radiographie.
- Infirmières praticiennes, infirmières sages-femmes, assistantes sociales cliniques et assistantes médicales.
- Les praticiens de la Science Chrétienne, qui traitent les problèmes de santé avec la prière. Les pratiquants doivent être officiellement répertoriés avec la première église du Christ, scientifique.
- Tout autre professionnel de la santé, si l'employeur ou l'assureur du patient, décide de la couverture et des avantages en fonction de son avis médical.
Un praticien de la santé n’est qualifié à titre de prestataire que s’il possède les licences ou certifications requises par la loi. Un médecin qui perd son permis, par exemple, n'est plus un prestataire de soins de santé au sens de la loi fédérale. Les professionnels ne sont qualifiés que lorsqu'ils travaillent dans les limites de leurs compétences. Un dentiste, par exemple, est un prestataire de soins de santé quand il travaille sur les dents, mais pas s'il a la démangeaison de donner une intervention chirurgicale. Un diplôme en médecine dentaire ne qualifie pas quelqu'un pour cela.
